Aanmeldformulier nieuwe donateurs Whiplash Stichting Nederland

Persoonsgegevens

Aanhef*

Voorletters*

Voornaam*

Achternaam*

evt. tussenv.

Geb.datum*

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnr*

Huisnr.toev.

Postcode*

Plaats*

Provincie

Contactgegevens

Telefoonnummer

E-mail*

Lidmaatschap

Soortlid*

Afw. plaats incasso

Banknummer 1

BIC 1

Ik ga akkoord met autom. incasso

Ik ga akkoord met het privacybeleid WSN*

Lees het privacybeleid

Overige

Hoe heeft u de WSN gevonden?

Wilt u in contact komen met een medepatiënt? De WSN is, voor onze leden, gestart met het samenstellen van een lotgenotenlijst.

Op deze lijst vindt u gegevens van andere whiplashpatiënten zodat u zelf contact kunt leggen. De lijst wordt ingedeeld per provincie en wordt via mail, na aanmelding, aan u verzonden.

Ik geef me op voor maatje zoekt maatje. Bij ja vul uw gegevens hieronder in

Maatje_tel.nr.

Maatje_email

Verzenden

Vraag het ons

Heeft u vragen over whiplash of over het lidmaatschap, lees op onze contactpagina hoe u ons kunt bereiken.

Contact opnemen

Word lid

Leden van de Whiplash Stichting ontvangen waardevolle informatie, ondersteuning en kunnen gebruik maken van de ledenvoordelen.

Lees meer over het lidmaatschap

Word vrijwilliger

Als vrijwilliger hoeft u zelf niet per se een whiplash te hebben. Iedereen die kennis en ervaring wil inbrengen is welkom.

Lees hoe u kunt bijdragen

Steun ons

Draagt u de Whiplash Stichting een warm hart toe? Steun ons dan via een donatie, de Vriendenloterij of met een gebruikte cartridge.

Lees meer over donaties

Aanmelden